在一次历时2周的调查听证后，验尸官对一场被形容为“混乱不清”的救援行动提出严厉批评，认为这场失误连连的处置过程，可能导致一名年轻母亲错失获救机会。
去世者是32岁的萨弗伦·科尔-诺特奇（Saffron Cole‑Nottage），育有6名孩子。2025年2月2日（年-月-日）晚7:52（时:分），她在英格兰萨福克郡（Suffolk）洛斯托夫特（Lowestoft）海滨遛狗时，陪同其中一名女儿行走在防浪设施附近的混凝土通道上。不慎在湿滑路面失足，头朝下翻落，被卡在海防岩石之间，身体倒挂，随着涨潮逐渐被海水吞没。
一名路人发现险情后拨打999求助电话。然而，调查显示，在报警后的前7分钟里，接线员未能确认潮水正在快速上涨这一关键信息。直到通话开始13分钟后，萨福克郡消防与救援部门（Suffolk Fire and Rescue Service，萨福克消防与救援部门）才被通知赶往现场。
验尸官达伦·斯图尔特（Darren Stewart）在结论中指出，如果消防部门能在第一时间被告知，萨弗伦有可能更早从岩石中被救出，从而增加生还机会。他同时强调，虽然不能认定她“很可能”存活，但确实存在“可能性”。
调查还披露，最早到达现场的急救人员并未遵循明确写入流程的原则——即在抵达现场后30分钟内，仍应尝试救援和复苏。该名急救人员在判断萨弗伦“已被水下浸没约20分钟”后，决定不再尝试救援。她在被问及为何未向海岸警卫人员或警方说明仍存在约10分钟的黄金救援窗口时，仅表示自己“不知道”。
现场执法记录画面显示，一名随后抵达的警员曾询问是否仍有挽救可能，得到的回答是“没有”。但专家证人、急诊医学顾问理查德·里昂教授（Professor Richard Lyon，理查德·里昂）在听证会上指出，所谓“救援计时”应从专业人员到达现场时开始计算，因为路人提供的信息可能并不准确。他表示，5分钟内完全复苏是有可能的，而即便超过这一时间，仍存在存活但伴随脑部缺氧损伤的情况。
听证会还揭示，现场多部门之间缺乏有效沟通。部分急救人员和海岸警卫人员因缺少个人防护装备（PPE，个人防护装备）而拒绝下到岩石区域实施救援。消防人员随后在不知情的情况下，被告知这是一次“遗体回收行动”，但他们仍在不到1分钟（分钟）内将萨弗伦从岩石中救出，并于晚8:30（时:分）开始心肺复苏。
一名消防值班主管理查德·拉克（Richard Lark）作证称，萨弗伦被救出时双腿仍有温度，并且由于岩石结构的空隙，她在部分时间内可能仍能呼吸。复苏尝试最终在晚8:44（时:分）停止。
调查还指出，999通话过程受到系统限制影响。接线员丹尼尔·乔伊（Daniel Joy）需严格按照计算机算法中的固定问题顺序进行询问，导致无法迅速判断事态严重性。其上级克里斯托弗·斯特拉特（Christopher Strutt）承认，信息升级时未能传达真实紧急程度，且消防部门本应在确认“头部被卡住”后数秒内就被联系。
更令人震惊的是，验尸官指出，接线员曾指示现场路人停止尝试拉拽萨弗伦脱困。斯图尔特表示，在通话开始60秒内，其实已经掌握了足以展开救援的关键信息。
调查同时确认，事发当天萨弗伦体内酒精含量约为英国驾驶限值的3倍。专家认为，这可能增加她失足的风险并削弱自救能力。但在家属代理律师指出岩石表面十分光滑、几乎不存在借力脱身条件后，专家也承认酒精因素在后期可能已无实质影响。
验尸官在总结中认定，萨弗伦死因为溺水，属于意外情况，并形容她是一位“完全投入于孩子的慈爱母亲”。他还宣布，将向英格兰东部救护服务机构（East of England Ambulance Service，英格兰东部救护服务机构）首席执行官以及国家医疗体系管理层发送《防止未来死亡报告》，详细列出本案暴露的问题。
萨弗伦的伴侣米克·惠勒（Mick Wheeler，米克·惠勒）在听证会后表示，15个月的等待虽然艰难，但家属终于弄清了那天晚上发生的一切，希望相关部门能从中吸取教训，避免类似悲剧再次发生。
英格兰东部救护服务机构随后发表声明，对未能提供应有的救治表示歉意，并承认在事件初期的分类与升级方面存在错失时机的问题，称已对分诊流程进行调整，并加强与其他救援部门的协作，以应对复杂且高度紧急的情况。